Om Semmelweis, håndvask og paradigmeskift i strålevernet

Ignaz Semmelweis, 1860 (kobberstikk, hentet fra Wikipedia)

Ignaz Semmelweis, 1860 (kobberstikk, hentet fra Wikipedia)

Husket du å vaske hendene på «Den internasjonale håndvaskedagen», den 15. oktober? Ikke hørt om den før? Nei, det hadde ikke jeg heller. Men så ble jeg spurt på Semmelweismuseet i Budapest om å stille opp foran bildet av doktor Semmelweis himself til en rituell håndvask i anledning dagen. Dette lille og ganske gammelmodige museet for legevitenskapens utvikling holder til i huset der Ignaz Semmelweis ble født, på Donaus vestre bredd, dvs. i Pest.

Museet er vel verdt et besøk – særlig når man – som jeg, kommer for å lære noe om paradigmeskifter i helsefagene. Det var et større tema der i huset enn jeg hadde forestilt meg.
Resultatet får du på vinteren en gang: en video med museets direktør, Benedek Varga, en energisk kar som på strak arm fra biedermeier-sofaen i museets Semmelweis-rom ga oss – dvs. kameramann Jan Erik og meg – en hel forelesning om museet og legevitenskapens historie, om dr. Semmelweis, og om paradigmeskifter.

Her får du først historien om dr. Semmelweis, dernest noen refleksjoner.

Rituell håndvask på Semmelweis-museet, Budapest, på den internasjonale håndvaskedagen

Rituell håndvask på Semmelweis-museet, Budapest, på den internasjonale håndvaskedagen

Mange av oss godt voksne kjenner den fra Jens Bjørneboes skuespill om Semmelweis og tida midt på 1800-tallet da Europa ble satt i brann av revolusjonære og nasjonalistiske bevegelser. Min sammenfatning er nok mer inspirert av Wikipedia og av min interesse for paradigmeskift:

Historien om Semmelweis er historien om et av legevitenskapens viktigste gjennombrudd. Det er også historien om hvordan etablert kunnskap slåss for å beholde hegemoniet – selv også når det vitenskapelige fundamentet svikter. Og det er en sann historie som følger en mal – et «Leitmotif» – som jeg har hørt skal gå igjen i hele den indo-europeiske kultur, i eventyr og sagn: Oppgaven kan være større enn mannen, men han lykkes til sist. (Eller sagt med en krigsmetafor som jeg lærte i barndommen: «Og det er det stora, og det er det glupa, at merket det stend, um mannen han stupa.»i)

Ignaz Semmelweis var fra Budapest, men han studerte medisin i Wien, og ble assistentlege ved fødeavdelingen på et sykehus der. Det var midt på 1800-tallet, i 1846. Den gang var det livsfarlig å føde barn. Svært mange, opptil 30-40% av de fødende på enkelte sykehus, fikk barselfeber og døde av det. Kvinner var selvsagt livredde for å havne på de sykehusene som hadde høyest dødsprosent, og ville heller føde på gata, for da var overlevelsessjansene langt bedre.

Semmelweis skjønte at det måtte være ett eller annet med sykehusene som var farlig, men han visste ikke hva. Ingen hadde jo oppdaget bakterier og virus enda. Han jobbet seg systematisk gjennom årsaksmulighetene etterhvert som han kom over dem, og førte statistikk. Etterhvert kom han til at det måtte være noe som legene og medisinerstudentene tok med seg fra obduksjonene når de gikk over til fødestuene.

Den gang var det vanlig at kirurgene gikk rett fra det ene til det andre med de samme blodige forklærne og uten å vaske hendene før en undersøkelse. Skillet mellom dem som drev med «skrivebordsteori» og dem som jobbet «i felten», var også langt større.

Ignaz Semmelweis fikk dødsfallene på sin fødestua ned til 1%. Hvordan fikk han det til? Jo, han sørget for at legene og jordmødrene vasket hendene grundig.

Men legene trodde ikke på smitte den gangen, og slett ikke på at sykdommer kunne overføres slik – eller av dem selv. De ble ganske enkelt fornærmet over at en ung assistentlege yppet seg med slike nye og meningsløse forklaringer. Den gang trodde legene at sykdommer oppsto innenfra. Eller at de kunne skyldes dårlige gasser i lufta – miasmer, ble de kalt. På Ullevål sykehus hjemme i Oslo ser vi fortsatt miasmetårn som ble bygd for å spre røyk som skulle motvirke disse gassene. Dessuten trodde man at smitte kunne spres gjennom «ufordelaktige kosmiske påvirkninger», eller at årsaken kunne være en slags epidemi på fødestuene.

Semmelweis sine nye ideer spredte seg over alt i Europa, Men selv ble han utsatt for rene heksejakten. Han ble anklaget for fornærmelser mot byens beste borgere, for å drive med kvasivitenskap og for å fremme helsetiltak som ikke hadde noe vitenskapelig grunnlag. Mot disse anklagene hadde Semmelweis vondt for å svare, for han hadde jo ingen forklaringsmodell. Han bare visste at mønsteret var klinkende klart:

Fødende kvinner ble syke og døde i langt større grad når legene ikke vasket hendene slik han anviste. Og han viste at enda færre døde når han også vasket alle legenes verktøy som var i bruk under fødselen: Da forsvant barselfeberen nesten helt.

Men hvorfor visste han altså ikke.

Semmelweis fikk en tragisk skjebne. Han ble sett på som en oppvigler, og på en tid da Europa var preget av folkeopprør passet det bare så altfor godt at han også var ungarer. For mange ungarere ville løsrive landet fra den østerrikske keiseren og det habsburgske «keiserlige og kongelige dobbeltmonarkiet» Østerrike-Ungarn.

Semmelweis mistet jobben i Wien, til tross for at sykehus over hele Europa nå begynte å følge hans metode. Han vendte tilbake til Budapest, og fikk seg en beskjeden gratisjobb som «æresoverlege» – Tenk hva slags titler de smykket seg med den gangen! – ved en liten fødestue. Der var det elendige forhold da han begynte, men på kort tid var barselfeberen borte.

Til tross for de gode resultatene ved hans eget sykehus fortsatte de toneangivende legene å se på Semmelweis som en useriøs sjarlatan, og legene fant alle mulige andre forklaringer på hvorfor kvinner døde under fødselen – mens årene gikk og stadig fler døde.

Etter mer enn tyve års strid fikk Ignaz Semmelweis nerveproblemer. Han begynte å plage sine kolleger, og han begynte å advare gravide på gata mot å legge seg inn på sykehus. Det endte med at Semmelweis selv ble tvangsinnlagt. Få dager etter ble han banket opp av vaktene på mentalsykehuset, og døde noen døgn seinere. Det var i 1865.

Ignaz Semmelweis fikk aldri den anerkjennelsen han burde fått – hverken før eller etter sin død. De etablerte, «de med definisjonsmakta», ga ham aldri rett, og ga ham aldri oppreisning. Mange lot seg aldri overbevise – selv om alle andre etterhvert forsto at de tok feil. Men tyngst skal det ha vært for Semmelweis å se sine gamle venner og kolleger som etterhvert var blitt de nye etablerte: at de «feiget ut», og ikke tok et oppgjør med sin egen stand når de forsto hvordan det hele var fatt.

Historien om Semmelweis er blitt stående i som det store eksemplet på hvor vanskelig det kan være å nå fram i kampen mot etablert, men dårlig fundert kunnskap. Og om hvordan vitenskap utvikler seg i sprang – etter lange perioder der man pusser og sliper på ett bestemt forståelsesmønster inntil man har samlet opp stadig flere observasjoner som viser at forståelsen glipper – at det er viktige sider ved virkeligheten som ikke kan forklares med denne forståelsesmodellen, og derfor viser at den gamle forståelsesmodellen med sine innebygde forutsetninger og grunnbegreper er moden for utskifting. I alle vitenskaper skjer det slike paradigmeskifter. Det er slik de gjør store sprang framover. Og disse store overgangene er – alltid – veldig vanskelige: Det er ikke så lett å omstille seg. Særlig ikke hvis man er ekspert på noe, for da er det kanskje hele grunnlaget for ens livsverk og ens livs mening – som faller sammen.

Historien om Semmelweis er også blitt historien om hvordan solide observasjoner og statistiske sammenhenger kan ha stor praktisk nytte og er tilstrekkelige som handlingsgrunnlag, selv om man ikke forstår årsakene som ligger bak dem. Den mystiske X, årsaken, bakteriene fra obduksjonsrommene, ble ikke oppdaget før en god stund seinere. Så lenge de ser at kuren virker, kan leger, med sin etiske kodeks, ikke la være å handle – selv om de ikke forstår årsaken. Å bryte denne eden burde heller ikke andre yrkesgrupper kunne tillate seg, i det minste så lenge de henhører under helsemyndighetene.

Men innen strålevernet er det derimot nettopp dette som har skjedd og skjer – i Norge og i flere andre land:

Strålefysikerne fra atomvåpnenes og røntgenstrålingens tid hadde ikke noe særlig forståelse av hvordan celler fungerer. For dem var det urimelig å tro at den svake strålingen fra radiobølger og elektrisk strøm kunne påvirke celler – så lenge de ikke ble for varme. Og hvis det likevel var slik, var det småting i forhold til forbrenningsskadene som truet hvis man ikke fikk innført noen praktiske holdepunkter for hvordan man skulle te seg i laboratorier, nær radarer, militære mikrobølgesendere, mikrobølgeovner og liknende. De måtte ganske enkelt prioritere hva de skulle bry seg med.

I den trådløse massekommunikasjonens tidsalder er premisset for en slik prioritering borte: Alle er eksponerte. I tillegg kom cellebiologene på banen med mye mer detaljert forståelse av hva som kan kan gå galt – og går galt, selv ved svakere eksponeringer. Det underbygges stadig med teori og praksis at fundamentet for dagens strålevern ligger i grus – f.eks. fordi dette fundamentet foruten varmeparadigmet bygger på en enkel dose-respons-modell for stråling, dvs. at sterkere stråling (større effekt ved samme frekvens) gir sterkere biologisk respons.- ganske unyansert med hensyn til de mange måter ved samme frekvens kan formes på.

Så enkelt har det vist seg ikke å være: Polariserer du strålingen – slik man kan polarisere lys, dvs. ordne bølgene i samme retning – blir den biologiske påvirkningskraften betydelig sterkere selv når strålingsstyrken («effekten») skrus ned.

Er du i tvil om dette kan stemme, så ta en titt på siste artikkel jeg har fått i epostboksen: Panagopoulos, D. J. et al.: «Polarization: A Key Difference between Man-made and Natural Electromagnetic Fields, in regard to Biological Activity» (2015)ii. Matte-pyser som meg må klare seg med resonnementene, men de er klare nok:

Varmeparadigmet er irrelevant, dose-respons-modellen for strålingseffekt er for enkel, og vekst i polarisert, ikke-termisk stråling har potensiale til å forklare en god porsjon «uforklarte lidelser», herunder DNA-brudd. (Tanken er ikke ny, men nå er den detaljert underbygd, dvs. mekanismen er påvist, og det er et av de strengeste vitenskapskriteriene som fins.)

Hvordan reagerer strålevernerne på at deres verdensbilde utfordres? Jo, presis etter boka:

1. De som sitter fast i det gamle paradigmet, og maler seg selv opp i et hjørne: De tviholder på at de har rett, eller i alle fall rettest. Og så peker de på at det er for mye formelle feil i det cellebiologene hevder, slik at deres egen forklaringsmodell ikke behøver å revideres. Når denne linja først er valgt, fanger den. Jo mer overbevisende de nye teoriene og faktaene er, jo kraftigere forpupper det gamle miljøet normalt seg – som de tre apene med hender for ører, øyne og munn. Dette ser vi f.eks. når nasjonale myndigheter beskytter seg mot å ta ansvar og en selvstendig rolle med ditto helsekritierier fra der ICNIRPs arbeidsfelt slutter – dvs. der varmeparadigmets relevans slutter.

2. De lager seg en «nødutgang». F.eks. understreker Statens strålevern i alle sammenhenger at norsk strålevern bygger på internasjonale forskningsgjennomganger, osv., at alle standpunkter står til revisjon når forskningen tilsier det, at «grenseverdiene» kommer fra ICNIRP og WHO, og at det forøvrig – som et slags særnorsk tillegg – alltid gjelder å holde strålingen så «lav som praktisk mulig».

Når kursskiftet kommer, kan de hevde at «jovisst, at det ville komme ny kunnskap har vi hele tiden vært åpne for og ønsket velkommen». (Og det har de nok, samtidig som de har fungert som brems.)

Men slike formalia har vist seg uten praktisk verdi. F.eks. er de uten verdi når det ikke fremmes krav om lavere strålingseffekt i de mange tilfeller der strålingen riktignok ligger lavere enn dagens termisk baserte referanseverdier, men også uten problemer kunne vært satt lavere. Ta wifi-rutere, som det nå fins en god del eksempler på at folk blir syke av etter en tid – eller la oss, for å holde oss til noe det er lettere å enes om, si at det fins mistanker om at folk blir syke av dem etter en tid:

Når fremmet norske strålevernsmyndigheter f.eks. krav om at wifi-rutere skal kunne konfigureres slik at de ikke stråler mer enn nødvendig for å dekke det arealet som er tilsiktet? Den siste ruteren jeg kjøpte før jeg oppdaget problemet, var sterk nok til å dekke en enebolig med stor tomt, men skulle dekke en brøkdel. Effekten kunne ikke reguleres. – Et strålevern som tok uttrykket «så lavt som praktisk mulig» alvorlig, ville sørget for at det fantes alternativer, og at vi, forbrukerne og leverandørene, kjente til dem.

3. De forteller deg at «dette har du ikke de faglige forutsetninger for å forstå». F.eks. hadde nok Statens stråleverns forsker Lars Klæboe absolutt rett da han fortalte dette til en jeg kjenner første gang de møttes (Asker & Bærum tingrett, april 2015). Men, som den andre svarte: «Jeg har den fordelen at jeg kan lære»: Myndighetene har ofte høyt arbeidspress, stort beslutningsspenn og mindre anledning til faglig fornyelse – det vet alle som har jobbet i offentlig administrasjon. Dessuten har de den ulempen at de må forsvare egne og andres inntatte standpunkter.

Men myndighetene har den fordelen at de har stor definisjonsmakt. Det forplikter dem på den annen side til å gjøre rede for sine posisjoner på redelig vis. Jeg ser fram til en forklaring på hvorfor artikkelen til Panagoupulos, Johansson og Carlo henvist til ovenfor, sammen med de artikler den refererer til, ikke skulle være mer enn tilstrekkelig vitenskapelig fundert begrunnelse – og ikke minst tilstrekkelig alvorlig i sitt innhold – for en føre-var-politikk utover dagens «så lavt som praktisk mulig» basert på «det termiske paradigmet».

Paradigmeskifter er noe som gjentar seg opp gjennom historien. Jeg har alt opplevd noen:

Jeg jobbet jeg i Teledirektoratet da Internett kom til telebransjen. Der var det mange som så med stor skepsis på denne nye teknologien som ikke så ut til å være brukbar til noenting. De hadde jo arbeidet hele sitt voksne liv med å forbedre det telenettet vi hadde og bygge den solide samfunnsinstitusjonen som Televerket var, og så kom noen og fortalte dem at det var dumt lagd fra grunnen av og at taksering ikke var noe man skulle drive med! Selvsagt møtte det motstand! Hvem skulle f.eks. sørge for ansvarligheten, kontinuiteten og inntektene til samfunnets løpende behov mens den nye herligheten ble bygget ut?

En konfrontasjon mellom to paradigmer gir ikke løsninger – bare fronter – gjerne til den ene siden dør ut. Det opplevde jeg i en ganske annerledes situasjon:

Det året jeg fylte 20 satt jeg en tidlig etteriddag i en liten og svært gammeldags landsby i Transilvania og så på TV sammen med en gammel dame – bestemora til ei jente jeg hadde gått i klasse med ett år på den tyske skolen i Bukarest. Det var den 20. juli 1969, den dagen da Neil Armstrong som det første mennesket satte foten på månen. Og vi så det på direkten.

Trodde bestemora på det hun så? Ikke snakk om. Det gikk jo imot alt hun kunne forestille seg. Alt hun trodde var mulig. Det kunne bare ikke gå an! Det fantes heller ikke noen måte å overbevise henne på.

Semmelweis visste at han hadde rett, selv om han ikke visste i detalj hvorfor han hadde rett. Det var ikke overtro som hindret ham fra det, men kunnskap som ennå ikke fantes. Det kompenserte han med at han gjorde faget sitt grundig: Han førte nøye logg og gjorde sin statistikk ordentlig. Og han var redelig. Han vant faktagrunnlaget, tapte debatten, men vant saken.

For de ungarerne som kjenner historien om Semmelweis, er Semmelweis-museet – og universitetet, sykehusene, gatene og plassene som bærer hans navn – også symboler på de arrogante østerrikerne som ikke ville gi en skarve lege fra provinsen rett selv om de måtte forstå at de tok feil. Og et symbol på hva det kan koste å kjempe fram endring. Slik samler Semmelweis dagens ungarere.
Einar Flydal, den 16.10.2015
FOTNOTER:

i    FRA Per Sivle: «Tord Foleson», 1901

ii    Panagopoulos, D. J. et al. Polarization: A Key Difference between Man-made and Natural Electromagnetic Fields, in regard to Biological Activity. Sci. Rep. 5, 14914; doi: 10.1038/srep14914 (2015), www.nature.com/scientificreports/

2 thoughts on “Om Semmelweis, håndvask og paradigmeskift i strålevernet

Kommentarer er stengt.